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一、医保年度：职工医疗保险的结算年度为每年的1月1日至12月31日。

二、参保范围：本市行政区域内国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下简称用人单位）及其所有在职职工、灵活就业人员（含无雇工的个体工商户）和退休（职）人员，均属职工医疗保险的实施范围。

三、缴费基数与比例：

单位职工缴费基数按职工工资总额申报，不低于本市公布最低缴费基数，其中基本医疗保险缴费比例为8%+2%，单位缴纳8%，个人缴纳2%；职工补充医疗保险的缴费比例为1%，由单位缴纳；参加公务员医疗补助的缴费比例为5%，由单位缴纳。

灵活就业人员应参加基本医疗保险和补充医疗保险，由个人按最低缴费基数的11%委托银行按月扣缴。

四、个人医疗帐户：

1、个人医疗帐户的记入方式和时间：个人医疗帐户采用按月记入，因缴费时间和人员类别记入的时间为：机关事业单位职工每月生成缴费计划时（一般为20日左右）记入；企业单位职工（含灵活就业人员）实际缴费到帐时记入（预缴和补缴的一并记入）；退休（职）人员和建国前参加革命工作的老工人在每月的15日前记入（与退休工资同时发放）。

2、个人医疗帐户的记入标准和比例：

参保职工（含灵活就业人员）在35周岁以下的，按本人缴费基数的3％记入；35周岁至45周岁的，按本人缴费基数的3.5％记入；45周岁以上的，按本人缴费基数的4％记入。

退休（职）人员按本人医保计发基数的6％记入。企业退休（职）人员的医保计发基数按本人上年12月份的养老金确定；其他退休（职）人员的医保计发基数由市人社部门会同市财政部门商量确定，并报市人民政府批准后执行。70周岁以下的退休（职）人员每月记入个人医疗账户资金不足60元的，补足60元；70周岁（含70周岁）以上的退休（职）人员每月记入资金不足90元的，补足90元。建国前参加革命工作的老工人按本人医保计发基数的8%记入。

3、个人医疗帐户的支付范围：

个人医疗帐户资金主要用于支付个人到本市定点医疗机构（含社区卫生服务中心）门诊就诊和本市定点零售药店购药发生的医疗费用，上年度个人医疗帐户资金可以冲抵住院医疗费用的自负费用。医保年度转换时个人医疗帐户有结余的，按国家规定计息，可以结转使用和依法继承。

五、医疗保险基金：

医疗保险费除记入个人帐户以外的部分，作为医疗保险统筹基金，主要用于慢性病病种、重性精神类疾病和特殊病种门诊及住院医疗费用中按规定支付的部分。

六、医疗保险待遇

（一）门诊医疗待遇

1、普通门诊：参保人员在定点医疗机构（含社区卫生服务中心）发生的门诊医疗费用或定点零售药店发生的购药费用由个人医疗帐户支付，个人医疗帐户用完后，发生的门诊医疗费用和购药费用由个人自付。

2、慢性病种门诊：经鉴定通过慢性病病种和重性精神类疾病审批的参保人员，在一个医保年度内，个人帐户用完后，发生符合医疗保险支付范围内的门诊医疗费用，由医保基金给予适当补助，具体补助标准见表1。

3、特殊病种门诊：经确认登记患有恶性肿瘤、严重尿毒症、器官移植后等特殊病种的参保人员，在定点医疗机构发生的恶性肿瘤化疗放疗、严重尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗等门诊特定项目发生的符合医保范围的医疗费用，可视作住院医疗费用，由医保基金按规定支付。患有特殊病种的参保人员在门诊发生的除特定治疗项目以外的医疗费用，可按规定享受门诊医疗补助，即在一个医保年度内，个人帐户用完后，在门诊发生符合医疗保险支付范围内的医疗费用，由医保基金给予适当补助，具体补助标准见表1。

表1：

（二）住院医疗待遇

1、起付标准：参保人员在定点医疗机构发生住院医疗费用时，根据不同等级医院确定不同的首次住院起付标准，年度内重复住院的起付标准按首次的起付标准逐次递减25%，四次为限。起付标准内的医疗费用由个人自负。具体见表2：

表2：

2、最高支付限额：参保人员在一个医保年度内发生的住院（含特殊病种门诊特定治疗项目）医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付的最高限额为30万元。超过最高支付限额以上的住院（含特殊病种门诊特定治疗项目）医疗费用由补充医保基金或公务员医疗补助基金按规定支付。

3、统筹支付比例：在起付标准以上、最高支付限额以下，符合医疗保险支付范围的住院（含特殊病种门诊特定治疗项目）医疗费用，按规定由统筹基金按比例支付。具体规定见表3（年度内累计费用，以在职人员为例）。

表3：

退休（职）人员、建国前老工人个人负担的比例分别是在职职工的50%和30%。

   4、最高支付限额以上的医疗费用：参保人员在一个医保年度内发生的住院（含特殊病种门诊特定治疗项目）医疗费用，在基本医疗保险统筹基金年最高支付限额以上符合医疗保险支付范围内的医疗费用，由补充医疗保险基金给予90%的补助，年度内最高补助为20万元。参加公务员医疗补助的，则由公务员医疗补助基金对在职职工补助90%，对退休（职）人员补助95%。

（三）大病保险

参保人员在医保年度内发生的符合医疗保险支付范围的住院（含特殊病种门诊特定治疗项目）医疗费用，经职工基本医疗保险和补充医疗保险或公务员医疗补助补偿后，个人负担（全自费除外）累计超过1.5万元以上的部分，由大病保险基金补偿50%以上，不设封顶。按分段比例累进补偿，第一段补偿比例不低于50%。

七、慢性病、重性精神疾病和特殊病种

1、慢性病病种范围：糖尿病、慢性病毒性肝炎（甲肝除外）、帕金森氏综合症、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、肝硬化失代偿、冠心病或动脉硬化、血友病、强直性脊柱炎、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、系统性硬化病、运动神经元病（MND）、特发性炎症性肌病（指多发性肌炎及皮肤炎）、慢性炎症性脱髓鞘性多发神经病（慢性格林巴厘）、慢性呼吸衰竭、慢性心力衰竭。

2、重性精神类疾病范围：精神分裂症、心境障碍（情感性精神障碍）、偏执性精神障碍、癫痫所致精神障碍、分裂情感性精神障碍、酒精所致精神障碍。

    3、特殊病种范围：恶性肿瘤、严重尿毒症、器官移植后以及甲类传染病和计划生育手术及其后遗症。

4、申请鉴定程序：参保人员符合上述慢性病病种范围或重性精神类疾病的，应持近一年来与申请病种有关的二级以上医疗机构的病历资料、检查诊断报告单以及“社会保障卡”、身份证等相关材料，到相应鉴定医院（申请慢性病到宜兴市人民医院、中医医院或第二人民医院，申请重性精神类疾病到无锡精神卫生中心）的医务科或医保科提出申请，填写《宜兴市职工医疗保险慢性病门诊医疗补助申请鉴定审批表》，由鉴定医院相关专家（科）医生进行初审，并作出初审结论。通过初审的资料（含申请表和相关病历资料）交鉴定医院医保科登记。医疗保险经办机构定期组织“市医疗保险鉴定专家组”相关人员开展鉴定，原则上每一季度组织一次。对通过鉴定的，建立基础管理档案，导入信息系统，自次月起按规定享受慢性病门诊医疗补助待遇。

5、特殊病种确认登记：参保人员或其家属及时带好患者的“社会保障卡”、二级以上医疗机构确诊的特殊病种病历资料（出院记录、病理报告单、疾病诊断书）原件，到经办机构进行特殊病种的确认、登记。

已鉴定通过的慢性病、重性精神类疾病的参保人员若病情转化为特殊病种，应及时到经办机构办理病种变更手续，以保证待遇不受影响。

患有多种慢性病、特殊病种和重性精神类疾病的参保人员只能申请鉴定一个病种，按最高标准享受门诊医疗补贴待遇。

八、市内医疗费用结算：参保人员患病需在本市定点医疗机构和定点社区卫生服务中心（站）发生门诊或住院医疗费用时，应持本人“社会保障卡”和身份证及时办理门诊挂号和住院登记手续，结算时由“社会保障卡”直接结算，按规定享受相应待遇，缴纳应由本人自付部分的医疗费用。参保人员办理“社会保障卡”门诊挂号后，2日内未办理医疗费结算的将自动销号；办理住院登记手续后，未结算医疗费用前，其“社会保障卡”不得在其他定点医疗机构和经办机构使用。参保人员在本市定点零售药店每天划卡结算不得超过2次，费用不得超过200元。每月累计划卡结算不得超过6次，费用不得超过800元。

九、转诊转院和市外就医：

1、市外联网结算医院：参保人员因病情需要到无锡市人民医院、无锡市第三人民医院、无锡市第四人民医院、无锡市第五人民医院、无锡市中医医院、无锡精神卫生中心等市外联网实时结算的医院就医时，不再办理转院手续，由参保人员持本人社会保障卡和身份证在市外联网实时结算医院就医，结算时由社会保障卡直接结算，按规定享受相应待遇，缴纳应由本人自负部分的医疗费用。

2、转诊转院审批：参保人员因受本市定点医疗机构的技术和设备条件限制，需要转市外指定医院诊治时，应由授权转院定点医疗机构的主治医生填写《宜兴市职工医疗保险转诊转院审批表》，经该医疗机构医务科或医保科审批同意后将参保人员转院信息输入《宜兴市职工医疗保险结算系统》。参保人员持《宜兴市职工医疗保险转诊转院审批表》、本市就诊病历、社会保障卡到经办机构办理转诊转院审批手续。

转市外医院诊疗的手续一次有效，再次转院必须重新办理审批手续。急诊、危重病人等因情况紧急，确需立即转外地医院抢救的，应由建议转院的医院领导（医务科或总值班）签署意见，其亲属5日内到有关部门补办转院手续。患恶性肿瘤需在原手术医院进行系统性化疗、放疗的，可以不再办理转院手续。

3、授权转院医院：宜兴市人民医院、宜兴市中医医院、宜兴市第二人民医院、宜兴市第三人民医院（限肿瘤病人）、宜兴市周铁医院（限精神类病人）确定为我市职工医保转诊转院授权转院医院。

4、市外指定医院（44家）：

（1）无锡市（5家）：无锡市第二人民医院、解放军101医院、无锡市妇幼保健医院、无锡市江原医院、无锡市第九人民医院；

（2）常州市（3家）常州市第一人民医院、常州市第三人民医院、解放军102医院；

（3）苏州市（2家）：苏州市第一人民医院、苏州市市立医院；

（4）镇江市（3家）：镇江市第四人民医院（限精神科）、镇江市第一人民医院、镇江市江滨医院；

（5）南京市（12家）：江苏省人民医院、江苏省中医医院、江苏省肿瘤医院、江苏省中西医结合医院、江苏省口腔医院、南京军区总医院、解放军81医院、南京市第一人民医院、南京市鼓楼医院、南京市脑科医院、南京市胸科医院、东南大学附属中大医院；

（6）上海市（19家）：上海中山医院、上海华山医院、上海耳鼻喉科医院、上海肿瘤医院、上海妇产科医院、上海瑞金医院、上海仁济医院、上海长海医院、上海长征医院、上海东方肝胆外科医院、上海新华医院、解放军455医院、上海市胸科医院、上海市肺科医院、上海市第六人民医院、上海市第九人民医院、上海东方医院、上海龙华医院、上海伽马医院。

所有市外指定医院只限医院本部，不包括分院、协作医院（病房）、联合医院（病房）等形式的医院。

5、转诊转院医疗费用结算：参保人员经办理转院手续在市外指定医院住院的，医疗费用先由本人垫付，出院后带《宜兴市职工医疗保险转诊转院审批表》、患者或患者及代办人身份证、社会保障卡、门诊病历、出院小结、医疗费用明细清单及有效票据到经办机构按三级医疗机构办理结报手续。

6、市外医院就医费用结算：参保人员未按规定办理转院审批手续即前往市外医院就医，发生的住院（含特殊病种门诊特定治疗项目）医疗费用先由本人垫付，出院后带好患者或患者及代办人身份证、社会保障卡、门诊病历、出院小结、医疗费用明细清单及有效票据到经办机构办理结报审批手续。按规定对符合医保范围内的医疗费用先扣除转院自负费用，并对扣除转院自负费用的医疗费用按三级医疗机构结报。根据就医医院确定不同的转院自负比例。具体如下：

（1）前往市外指定医院就医的，转院自负比例为10％；

（2）前往市外其他非指定医院（开具财政部门监制发票的）就医的，转院自负比例为20％；

（3）前往当地人社部门确定为职工医保定点的营利性医疗机构（开具税务部门监制发票的）就医的，转院自负比例为30％。

（4）参保人员在其他营利性医疗机构发生的医疗费用，职工医疗保险基金不予支付。

7、异地安置申请： 异地居住的退休（职）人员和常年在市外工作的参保人员，需约定市外医疗机构就医的，可在居住地附近选择两所公办医疗机构作为约定医疗机构，按要求填写《宜兴市职工医疗保险异地安置申请表》，由单位或个人向经办机构办理确认和备案手续，并提供下列证件和资料：

（1）申请人的《社会保障卡》和个人身份证；

（2）常年在市外工作的参保人员由工作单位出具异地工作证明；

（3）异地居住的参保人员出具的暂住证或异地户口簿。

经办机构同意其约定异地安置的，其《社会保障卡》统筹基金支付功能同时冻结，但个人医疗账户资金在本市定点医疗机构、定点零售药店仍可继续使用。

8、异地安置医疗费用结算：

（1）办理异地安置的人员在约定医疗机构发生的医疗费用先由本人垫付，凭《宜兴市职工医疗保险异地安置申请表》、患者或患者及代办人身份证、社会保障卡、约定医疗机构的门诊病历、出院小结、医疗费用明细清单及有效票据等，由经办机构按约定医疗机构的级别进行审核报销。

（2）办理异地安置的人员因病情需要到非约定医疗机构就医的，将按前往市外医院就医的规定审核结算医疗费用。

（3）办理异地安置人员临时回本市，因病发生医疗费用的，视作前往指定医院就医的规定审核结算医疗费用。

办理异地安置人员回到本市居住或工作时，应及时到经办机构办理社会保障卡解冻手续，恢复其社会保障卡在本市的使用功能。

9、异地急症医疗费用结算：参保人员因公出差或探亲时，发生急症病情的，可在当地公办医疗机构就医治疗，发生的医疗费用先由本人垫付，凭患者或患者及代办人身份证、社会保障卡、急病病历资料、出院小结、医疗费用明细清单及有效票据等，由经办机构按就医医院级别（未提供的按三级）进行审核报销。

十、缴费和医疗待遇

参保单位和参保人员按规定缴纳医疗保险费后，方可享受医疗保险待遇。未按规定缴纳医疗保险费用的，其医疗待遇按如下规定处理：

1、单位参保人员：（1）单位参保人员办理参保登记手续之次月1日启用医保统筹待遇；（2）自2014年1月起，单位累计欠缴社会保险费3个的，自次月起单位所在人员（不含退休）停止享受职工医疗保险统筹待遇，个人医疗账户余额可继续使用。单位欠费足额到帐后，期间发生的医疗费用可以审核结报。

2、灵活就业人员：（1）灵活就业人员首次参加医疗保险按规定缴纳医疗保险费后，记入个人医疗帐户，连续足额缴纳医疗保险费6个月后方可享受职工医疗保险统筹待遇。（2）灵活就业人员欠缴医疗保险费的，自次月起停止享受职工医疗保险统筹待遇，个人医疗账户余额可继续使用。欠费未超过12个月的，可以同步补缴养老、医疗保险费，足额补缴到帐后一次性记入个人医疗账户，自补缴之月起享受职工医疗保险待遇，欠缴期间发生的医疗费用统筹医疗基金不予结报。欠费超过12个月的，视作中断缴费，中断后再次缴费的，视为首次参加职工医疗保险。

3、单位退工人员：参保职工与用人单位终止、解除劳动关系后，自次月起停止享受职工医疗保险统筹待遇，个人医疗账户余额可继续使用。在3个月内接续社会保险关系并缴费到帐的，期间发生的医疗费用统筹基金予以报销；3个月以上至12个月之内接续社会保险关系的，可以同步补缴养老、医疗保险费，自足额缴费到帐后，次月起享受职工医疗保险待遇；超过12个月接续社会保险关系的，视作中断缴费，中断后再次缴费的，视为首次参加职工医疗保险。

4、领取失业金人员。参保人员在领取失业金期间，由失业基金缴纳医保费，按规定享受医保待遇。失业金领取期满时后，其缴费和医保待遇参照单位退工人员处理。

5、在职转退休人员。参保人员符合基本养老保险规定的退休条件办理退休手续时，应同时符合职工医疗保险的最低缴费年限（含视作医疗保险缴费年限）规定，必须男满25周年、女满20周年，且医疗保险实际缴费年限不得少于10周年。不足上述年限规定的，需按当年本市最低缴费基数和基本医疗保险单位缴费比例，由参保人员一次性缴满不足最低年限的医疗保险费后，自办理退休手续之次月起按规定享受退休（职）人员的医疗保险待遇，医疗保险费补缴部分不记个人医疗账户。

十一、注意事项

1、参保人员在本市定点医疗机构就诊时，实行即时即报，实时结算医疗待遇。

2、参保人员发生的不符合职工医疗保险规定的《药品目录》和《诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》范围内的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

3、参保人员发生的医疗费用原则上在本医保结算年度内结报，最长延期结算时间不超过一个医保结算年度。

特别提醒：因2014年职工医疗保险制度变化较大，信息系统将作全面系统升级，凡2013年度及以前（规定时间内）发生的医疗费用请于本年度结清。对参保人员跨年度结算的医疗费用统一执行新的职工医保政策，医疗费用、基金支付等统一累计于新年度。